gallery/idea

Вероятность каждой ошибки персонала на реальной системе равна вероятности ошибки на имитаторе, полностью идентичном реальной системе (системе достоверно воспроизводящей реальную). В случае отличия имитатора от реальной системы изменяется эффективность не только обучения, но и главным образом эффективность переноса (обучаемый может «научиться» работе на имитаторе, но не на реальном объекте). Идентичная реальной система - это система, обеспечивающая генерацию модели реальной в соответствии с математической моделью этой реальной системы при помощи программных или аппаратных средств. Идентичность реальной системы в данном случае понимается как идентичность подачи на основные каналы восприятия пользователя программно или аппаратно управляемых воздействий и реалистичной реакции моделируемой среды на производимые пользователями действия. В соответствии с физиологическими характеристиками человека, под каналами восприятия понимается следующие анализаторы: Зрительный; Слуховой; Кожный; Кинестатический; Вестибулярный; Вкусовой; Обонятельный,а также органическая чувствительность.

Что такое ошибки персонала, причины их появления, возможность снижения вероятности ошибок персонала.

Термин «человеческий фактор» обычно связывают с ошибками человека, а также с его психофизиологическими и психологическими ограничениями.

Несмотря на кажущуюся простоту, во многих случаях достаточно трудно определить причину ошибки - человек или обстоятельства, например, в условиях стресса или действия сторонних раздражителей, при снижении ресурса организма (усталости), при ошибочных показаниях приборов (неисправности). В приведенной ситуации, переход от правильных решений или действий к ошибочным перестает иметь четко выраженные границы, т.е. во многих случаях, вопрос «кто виноват?», сам человек и обстоятельства может не иметь простого ответа.

Если вернутся к термину ошибка персонала, то можно найти несколько трактовок, например в [b4] указывается следующее: «Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному, требуемому. Ошибка — это факт практики.». В работе [o4][o5] дается такое определение: «Надежность работы человека определяется как вероятность успешного выполнения им работы или поставленной задачи на заданном этапе функционирования системы в течении заданного интервала времени при определенных требованиях к продолжительности выполнения работы». В работе [o3] дается следующее определение: «Ошибка человека определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение запрещенного действия), которое может явится причиной повреждения оборудования или имущества либо нарушения нормального хода запланированных операция». «Психологический» анализ ошибок сводится к рассмотрению психических процессов (восприятие, память, мышление, внимание). Например в [b4] приводится следующий пример: «Ошибки восприятия — не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал; памяти — забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроизвести; мышления — не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил; внимания — не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал.», область морали - не сумел взять ответственность за возможный результат действия, в силу возможных последствий.

В работе [g2] приводится интересный тип ошибок, связанных с намеренным внесением в процесс труда элемента риска - «А вот внести в процессе труда элемент риска, создать в нем опасную ситуацию, а потом успешно ее разрешить — это уже другое дело! Здесь есть и боевое возбуждение от тревоги, и радость большого успеха, самоутверждения. Таким путем можно сделать процесс труда интересным и волнующим. Причем, чем большие опасности в нем будут создаваться, тем большими будут боевое возбуждение и радость самоутверждения от успеха.»

Также существует множество «профессиональных отраслевых» классификаций ошибок и случаев их появления. Например данные Р. Дженсен (авиационные пришествия) разделил ошибки на пространственные, временные, перцептивные, двигательные. В работе [o5] приводятся следующие случаи возникновения ошибок:

  • персонал стремится к достижению ошибочной цели;
  • поставленная цель правильная, но персонал не может ее достичь из-за неправильных действий;
  • персонал бездействует в момент, когда требуются его действия.

Классификация ошибки в зависимости от ее «положения» в процессе деятельности персонала также широко представлена в множестве моделей «процесса деятельности персонала». Как правило такие модели также сильно зависят от сферы применения, т. е. отрасли.

Со временем появились и более универсальные модели, например модель, приведенная в документе [NUREG CR-1278-1]- рисунок Х983.

 

Рисунок Х983. Человек оператор в системе с обратной связью

Далее будет рассматриваться одна из наиболее современных универсальных моделей, основанная на [o6, страница 28] и показанная на рисунке Х390. Выбор этой модели обусловлен наиболее «мелким» делением когнитивных и физических действий. Данная модель не противоречит другим моделям, и является как бы их обобщением.

Рисунок Х390. Пример процесса деятельности персонала (модель поведения)

Ошибка по вине «человеческого фактора» фактически означает ошибку на одном или нескольких этапов процесса деятельности персонала (рисунок Х390). Следовательно для снижения вероятности риска, вызванной человеческим фактором необходимо снижение количества ошибок на каждом из представленных этапов.  Под этапами понимается последовательности в трудовом процессе, как части производственного процесса - сочетание собственно трудовой деятельности и связанных с нею механических, физико-химических и других процессов, происходящих под управлением специалиста. Трудовой процесс, в свою очередь, расчленяется на операции, приемы, действия, рабочие движения.

 

 

 

 

«Психологические» исследования ошибок т. е. рассмотрение ошибок в рамках психических процессов (восприятие, память, мышление, внимание) позволяет сделать вывод о существовании связи между вероятностью появления ошибки и обучением персонала, так как обучение напрямую влияет на психические процессы.

Для перехода к вопросу о возможности снижения вероятность появления ошибки персонала при помощи обучения, необходимо выделить те факторы, на которые мы можем воздействовать при помощи обучения и факторы, не поддающиеся коррекции или очень слабо корректируемые при помощи обучения.

Сразу можно сказать, что к не корректируемым или слабо корректируемым факторам относятся психофизиологические и психологические ограничения человека, например:

Даже при идеальных условиях продолжительность реакции у человека равна примерно 0,1 сек., среднее время реакции:

при осязательных раздражениях равно от 90 до 190 тысячных сек.;

при звуковых раздражениях — от 120 до 180 тысячных сек.;

при зрительных раздражениях — от 150 до 220 тысячных сек.

Влияние факторов среды:

Влиянии вибрации: зрительные наблюдения из сильно вибрирующего самолета затруднены, нарушается механика собственных рефлексов мышц

Кислородная недостаточность или отравление: нарушение общих интеллектуальных способностей.

Холод вызывает торможение терморецепторов и паралич механорецепторов, снижается точность движений и возникают болевые ощущения и мышечная дрожь. Кроме того, появляется общее недомогание, сопровождающееся нервной раздражительностью, невнимательностью.

Действие ускорений оказывает влияние на психические и интеллектуальные способности человека. Так, например, было доказано, что увеличение ускорения от 1,5 до 3 g уже оказывает заметное влияние на правильность снятия показаний приборов.

Другие ограничения:

Не могут регистрировать сигналы, которые находятся за пределами человеческого восприятия.

Ограниченная мышечная сила

Защищенность человека от опасностей резко понижается и при его заболевании. Установлена тесная связь несчастных случаев с хроническими заболеваниями (при инфекционных и простудных люди обычно освобождаются от работы) [g2]

Нарушения при употреблении алкоголя или наркотиков и т. д.

Указанные факторы могут оказать существенное воздействие на когнитивные и физические действия персонала при выполнении работ (Х390) но с трудом могут быть снижены при помощи обучения персонала.

Немаловажное значение имеют и индивидуальные качества персонала.  В настоящее время приблизительно половину всех работающих составляют лица в возрасте более 40 лет, которые весьма чувствительно относятся к необходимости внесения каких- либо изменений в свое поведение, сформировавшееся к зрелым годам. Переподготовка рабочих зрелого возраста является вполне реальным делом и часто весьма желательна; во многих случаях при использовании соответствующих методов обучения были получены положительные результаты. Однако проблема соотнесения слов и действий принимает особенную остроту в том случае, когда обучаемыми являются лица старшего возраста. Во многих случаях рекомендуется в меньшей степени опираться на устные методы обучения. (КИТ)

Вывод 2:

Таким образом можно представить, что вероятность появления ошибки персонала может быть снижена при помощи обучения, если в процессе обучения удается сформировать, достигнуть или улучшить (а также поддерживать) необходимые характеристики персонала (компетенции, «уровень научения» ) до необходимых значений. (вопрос, «на сколько может быть снижена вероятность» рассматривается далее)

Например, авария может произойти если в течении 50 секунд персонал не заметит первичных признаков аварии; в таком случае, если с помощью обучения (тренировки) можно достигнуть сокращения времени реагирования персонала до требуемого значения, можно утверждать, что обучение может предотвратить эту аварию или, как минимум, снизить ее вероятность.

Для демонстрации вывода №2 можно использовать функцию уровня характеристик обучаемого (компетенций, «научения» [c1] и [c2]) показанную на рисунке ЗЗЗ. Красная пунктирная линия показывает ту самую границу, ниже которой начинается рост вероятности ошибки персонала. Как видно на изображении, различия между идеальной и реальной памятью обуславливают необходимость подъема уровня характеристик (компетенций, «научения») выше минимально-необходимого уровня, т. к. необходимо некоторое время «быть» выше этого уровня после окончания обучения.

Необходимо понимать, что в процессе реального обучения формируются и совершенствуются не одна-единственная характеристика, а достаточно большое их количество. По этой причине и размерности (критерии уровня) у «характеристик» могут быть разные, что закономерно ставит вопрос, как и в каких единицах измеряется «характеристика». В настоящее время в специализированных источниках существует несколько различных ответов на поставленный вопрос. В работе Новикова А.М. «Анализ количественных закономерностей процесса упражнения. Методические рекомендации» [c2] приводятся следующее данные: «При обучении реальных систем в качестве критерия уровня научения могут выступать следующие характеристики:..»

временные (время выполнения действия, операции, время реакции, время, затрачиваемое на исправление ошибки, и т.д.);

скоростные (производительность труда, скорость реакции, движения и т. д. величины, обратные времени);

точностные (величина ошибки в мерах физических величин (миллиметрах, углах и т.п.), количество ошибок, вероятность ошибки, вероятность точной реакции, действия и т.д.);

информационные (объем заучиваемого материала, перерабатываемой информации, объем восприятия и т. д.).

В работе Новикова Д.А. «Закономерности итеративного научения» [c1] дается не менее интересное сравнение "наученность" системы - функции ошибки: «будем для общности изложения называть интересующую нас результативную характеристику научения рассогласованием. Действительно, во всех перечисленных выше случаях мы имеем либо функцию ошибки (рассогласования), либо характеристику "наученности" системы, которая может быть сведена к некоторой функции ошибки. Например, время выполнения действия может интерпретироваться как рассогласование, если под последним понимать разность между текущим значением времени выполнения действия и минимально возможным.». Другие источники оперируют выражениями «компетенции», «знания, умения, навыки» и т. д. В целом можно сказать, что это как бы взгляд на одну и туже модель с разных сторон, т. е. все эти формулировки в принципе не противоречат друг другу, а дополняют.

Обучение персонала очень часто понимается с двух противоположных точек зрения:

1.Оценивается по достигнутому уровню профессиональной подготовки обучаемых в соответствии с установленными критериями. (в таком случае целью обучения является только достижение желаемого качества профессиональной подготовки. Вопрос о качестве переноса стереотипов из учебной обстановки в рабочую не рассматривается )

2.Оценивается только перенесенный навык (стереотип) поведения., т. е. только применение стереотипов, приобретенных при обучении, в условиях реальной работы (в таком случае обучение сконцентрировано на сохранении достигнутых показателей при переходе от условий обучения к условиям реальной работы (в момент окончания обучения или через определенный промежуток времени)).

В данной работе под обучением понимается максимально широкое трактовка термина, включающая как формирование, так и перенос и поддержание необходимых характеристик персонала (в обобщенном смысле), необходимых персоналу для выполнения работы без ошибок. Вернемся к процессу деятельности персонала (рисунок Х390)..... и для систематизации (разделения) характеристик введем три группы: знания, умения, навыки:

  • знания, умения, навыки —обнаружения;
  • знания, умения, навыки — диагностики;
  • знания, умения, навыки — принятия решений;
  • знания, умения, навыки — выполняемых действий (процедур).

[сальведи] Смысл разбиения сложного навыка (ЗУН) на отдельные компоненты состоит в том, чтобы дать обучаемому набор частных заданий, каждое из которых не так уже сложно освоить. Есть и другой способ достижения той же цели: начать с упрощения задания в целом и поэтапно наращивать уровень трудности до достиже¬ния в конечном счете уровня исходного задания. Если на каж¬дом этапе обучения уровень трудности ставится в зависимость от показателей, достигнутых каждым отдельным обучаемым к данному моменту, то такой метод называется адаптивным (Адаптивные формы обучения потенциально превосходят методы, для ко¬торых характерна фиксиро¬ванная степень трудности, так как в них обучаемому на лю¬бом этапе предлагается зада-ние, соответствующее его си¬лам [31 из сальведи, страница 39].). ТАКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ ПОМОЖЕТ УЧИТЫВАТЬ ВЗАИМНОЕ ВЛИЯНИЕ ЗУН (контролировать положительный и отрицательный перенос), а также (+/-) учитывать приоритеты основной и дополнительных задач (например, основная работа, дополнительная — контроль за приборами).... ре¬зультаты обучения зависят от расстановки приоритетов между задачами и от разделения практических занятий по отработке каждой задачи [21 из сальведи, страница 39]

В [сальведи] и многих других авторах указывается необходимым формирование и перенос именно навыков (для персонала):

«В определенной степени любое обучение связано с пе¬реносом стереотипа, так как приобретение нового навыка никог¬да не бывает совершенно независимым от иной предшествующей ему деятельности. Для большинства обучающих программ во¬прос о переносе стереотипа весьма важен, так как, кроме случая, когда обучение ведется непосредственно на рабочем месте, ценность обучающей программы будет зависеть от того, какая часть привитых навыков будет перенесена на реальные условия работы.»

«Правильно построенная обучающая программа должна быть ориентирована на максимизацию переноса стереотипа на ту задачу, для которой она предназначена. При достижении высо¬кой степени переноса следует попытаться оптимизировать сум¬марное время обучения. Применение количественных показате¬лей переноса навыков, должно способ¬ствовать обеспечению эффективности обучения.»

[сальведи, 3 том 2 часть 10 страница] «каждый следующий уровень подготовки зависит от успехов, достигнутых на предыдущих уровнях. Так, например, решение задач требует применения ранее изученных правил, а их изучение, в свою очередь, возможно лишь при условии определенных понятий, и т. д.»